Politika sousedství a rozvojová spolupráce ČR pro oblast zdravotnictví v zemích Východního partnerství

Současná krize okolo COVID19 navíc pouze dokresluje, nakolik se nevyplatí zanedbávat investice a spolupráci v oblasti zdravotnických systémů jak uvnitř, tak navenek evropských hranic. I když nyní během krize zdraví rapidně vystoupalo na přední příčky humanitární pomoci, tento sektor byl navzdory všeobecné formální podpoře příliš dlouho přehlížen. Po nynější nárazové asistenci bude třeba věnovat mnohem větší pozornost nejen zdravotní bezpečnosti, ale zejména rozvoji systémů jako celku k zajištění prosperity, fungující spolupráce a pozitivního ohlasu ve společnosti v zemích EaP.

Situace ve zdravotnictví v zemích Východního partnerství

Již dlouho je známo vyšší riziko onemocnění infekčními nemocemi jako HIV či tuberkulóza v zemích EaP. Situace se ještě zhoršila s nárůstem případů neinfekčních nemocí nejen vzhledem k postupné liberalizaci trhu v regionu. Ta zároveň znamenala lepší přístup a větší konzumaci cukru či tabákových výrobků. Nutnost posílit zdravotní systém a legislativu se tak stala naprosto zásadní.

Zúčastněné země EaP zaznamenaly v těchto oblastech určitý pokrok díky zvýšeným snahám o asistenci v rámci asociačních dohod. Například na Ukrajině v roce 2014 se v pracovní zprávě o implementaci politiky sousedství EU objevilo stanovisko: „žádný progres ve veřejném zdraví“. Nicméně podpis asociační dohody s EU přinesl četné legislativní a zdravotní reformy jako výsledek ukrajinské reakce na stanovené požadavky.

Ve zprávě o implementaci asociační dohody z roku 2018 je ale už znát pokrok také ve zdravotnictví, podobně jako v Gruzii. V této souvislosti je často zmiňována poměrně účinná legislativa ohledně snižování spotřeby alkoholu a tabákových výrobků. Investice do zdravotních systémů a jejich výkonnost zde však zůstávají v mezinárodním měřítku velmi nízké.

Například v Gruzii je z veřejných financí placeno méně než 50 % celkových výdajů ve zdravotnictví, což je o 20 % méně, než je průměr v ostatních zemích s vyšší střední úrovní příjmů. Na Ukrajině je situace podobná, navíc zde signifikantně zaostává primární zdravotní péče (všeobecní lékaři a specialisté) na úkor sekundární (nemocnice) jako dědictví ze sovětské éry. To sice mohlo být za nynější situace výhodou, avšak z dlouhodobého hlediska je zvýšení investic do primární zdravotní péče nezbytné. Není tedy pochyb o tom, že v těchto zemích je expertní analýza a asistence v rozvoji zdravotnictví opravdu na místě.

Podpora spolupráce a rozvoje ze strany EU a jejích členských států v oblasti zdravotnictví v rámci politiky sousedství je klíčová pro veřejné zdraví v Evropě i pro její vliv v těchto oblastech. Jak jsme se zatím mohli během 21. století přesvědčit, infekční nemoci se mnohem snáze šíří, když dohled a kontrolní systémy fungují pouze na národní úrovni. Spoléhat se na národní opatření je tedy v nynějším propojeném světě nemožné, tím méně v rámci Schengenu a jeho okolí.

Již v roce 2010 Evropská komise vyzývala k silnější spolupráci v oblasti globálního zdraví. I když se pozornost věnovaná tomuto sektoru v poslední dekádě zvýšila, zůstala daleko za hlavními prioritami politiky sousedství jako ekonomický rozvoj a migrace, ale také dalšími jako klimatické změny a energetika.

I pro ČR je oblast zdravotnictví marginální. Z politických a pravděpodobně i kulturních důvodů jsou země EaP, konkrétně Gruzie, Moldavsko a Ukrajina, vedeny v koncepci naší zahraniční a rozvojové politiky jako prioritní. Mezi přední kategorie v rozvojové politice česká vláda ale zařadila občanskou společnost a svobodná média, a také vzdělávání a západní politické směřování.

Činnost ČR v rámci EU

Existuje několik způsobů, kterými členské státy a EU asistují v projektech zaměřených na zdraví v rámci politiky Východního partnerství, například nástroj TAIEX a tzv. „twinning“ projekty podporující institucionální rozvoj v rámci spolupráce a výměny zkušeností členských států a států EaP.

Česká republika se do těchto projektů prozatím zapojila v rámci kooperace několika států EU a konkrétní EaP země, a to například v oblasti životního prostředí v Gruzii nebo TAIEX projektu boje proti organizovanému zločinu s Ázerbájdžánem. V rámci EU asistuje ČR kromě nástrojů jako TAIEX a twinning zemím EaP v naplňování podmínek asociačních dohod s EU a přispívá také do rozvojové pomoci například v rámci multilaterální ODA (oficiální rozvojová asistence).

Rozvojová spolupráce ČR v oblasti zdravotnictví

V Česku je právě tato forma rozvojové spolupráce standardem, který je navíc stále vnímán spíše jako „charita“ než kooperace a výměna zkušeností, což neprospívá jak dlouhodobému rozvoji českého angažmá, tak zdravotním systémům našich východních strategických partnerů. Navíc je tato spolupráce nesystematická, s nedostatečnou evaluací a podporou jak veřejnosti, tak politické sféry.

Zároveň je roztříštěná mezi různá ministerstva. Managementu naší rozvojové spolupráce nepřispívá ani to, že nemáme vládního zmocněnce pro rozvojovou spolupráci, která sice oficiálně spadá pod Ministerstvo zahraničních věcí ČR, ale zároveň zde existuje řada různých dalších programů, jež se zdají náhodně rozesety skrze instituce. Česká rozvojová agentura (ČRA) by mohla být oním sdružovacím orgánem. Pod její administrativu ale spadá jen menší část české pomoci a koordinace mezi jednotlivými institucemi a ČRA se zdá velmi nesystematická, i například v případě Ministerstva financí ČR.

Ministerstvo zahraničních věcí ČR a ČRA

Pod ČRA spadá i bilaterální ODA. Mezi deset největších příjemců bilaterální ODA pro ČR se tradičně řadí Moldavsko, Ukrajina a Gruzie. V rámci bilaterální ODA ČR zpráva za rok 2018 sice specifikuje, že na sociální infrastrukturu šel zdaleka nejvyšší podíl rozpočtu, a to 25,71 mil. EUR, ale OECD statistika upřesňuje, že pouze méně než 1 mil. EUR se týkalo zdraví. Podobná situace platí také pro ostatní státy Visegrádské čtyřky, které dohromady sice výrazně podporují východní partnery, zejména Ukrajinu, Moldavsko a Bělorusko, ale jejich celkové ODA určená ke zdravotnictví se podle OECD pohybují mezi 2-2,5 mil. EUR.

Co se týče samotného MZV, v rámci české ekonomické diplomacie a programu PROPED na podporu českých firem, kde je sektor zdravotnictví četně zastoupen, bylo v zemích EaP za posledních pět let realizováno pět projektů propagujících české výrobky, například Fórum k rozvoji bilaterální spolupráce s Ukrajinou ve zdravotnictví v roce 2018.

Otázkou je, nakolik je tato vázaná pomoc výhodná pro české firmy a nakolik je to dlouhodobá konzistentní pomoc pro obyvatele a rozvoj zdravotnického systému, zvlášť když z pohledu ekonomické diplomacie je tato spolupráce vedena jako „příležitost perspektivní pro český export“, často zmiňující „soukromá zdravotní zařízení“ s prostředky a zájmem o technologie, které si ale většina místních obyvatel nemůže dovolit. Je příhodné, že se mezi naše prioritní země řadí právě ty v blízkosti a se středními příjmy, kam se tato vázaná pomoc od českých firem orientuje.

Tento přístup je zajímavým protipólem výše zmíněné rozvojové pomoci vnímané jako blahosklonná „charita“. Je navíc jasné, že pro posílené zdravotnictví zkrátka nelze jednou za čas pořídit lůžka do nemocnice. To platí i pro ostatní nárazové projekty či tzv. MLP neboli malé lokální projekty MZV, které zcela jistě přispějí na lokální úrovni, ale musí se tak dít systematicky, konzistentně a v koordinaci s ostatními aktéry v oblasti.

Ministerstvo zdravotnictví ČR

Co se týče bilaterální spolupráce ministerstva zdravotnictví, to má s některými členy EaP uzavřené mezinárodní smlouvy prohlubující spolupráci a umožňující vzájemnou výměnu zkušeností. Z EaP je to konkrétně Arménie, Bělorusko a Moldavsko. Perličkou z webu MZCR je jediná uvedená smlouva o spolupráci s Ukrajinou v oblasti zdraví, a to z roku 1957 ohledně předání sanatoria v Karlových Varech československému státu a poskytování služeb sovětským občanům v tamějších lázních.

V rámci mezistátní rozvojové spolupráce v oblasti zdravotnictví jsou pak projekty údajně vedeny přes ČRA. Mezi pouze devíti dohledanými, ale za to velmi perspektivně vypadajícími nedávnými projekty na webových stránkách ČRA patří například „Podpora včasné diagnostiky, prevence a léčby onkologických onemocnění“ či „Zavedení služeb dětské dlouhodobé a paliativní péče“ v Gruzii.

MEDEVAC Ministerstva vnitra ČR

Aby aktérů jen na naší domácí scéně nebylo málo, má i ministerstvo vnitra pod sebou zdravotně humanitární program – MEDEVAC. Jedná se o program, který vysílá lékařské pracovníky do konflikty postižených oblastí a podporuje rozvoj zdravotnické infrastruktury. Ze zemí EaP je tento program aktivní na Ukrajině, kde se podílí na reformě fyzioterapie a ergoterapie. V souvislosti s migrační krizí došlo k významnému navýšení zdrojů tomuto programu, což opět spíše než na snahu o asistenci ve zdravotnictví ukazuje na jeho pragmatické zacílení a vysvětluje, proč program funguje právě v rámci tohoto rezortu.

Oficiální zprávu či ucelenou studii o součinnosti a společných výsledcích těchto různých veřejných aktérů za konkrétní časový úsek v rámci rozvojové spolupráce, natož specificky v oblasti podpory a investic do zdravotních projektů, se však nepodařilo dohledat. I navzdory doporučení OECD, že by právě společná analýza zainteresovaných subjektů pomohla zlepšit koherenci a efektivitu politik v oblasti rozvojové spolupráce.

Asistence v rámci krize COVID-19

S „covidovou“ krizí se samozřejmě situace mění v rámci EU i jejích členů. Vzhledem k předchozí nečinnosti v asistenci systémům EaP v dosažení dostatečné soběstačnosti, EU, její členské státy i V4 musí v nynější krizi vynaložit velké sumy na humanitární pomoc zemím EaP.

Následky pandemie jako takové je navíc těžké odhadnout. Relativně nižší nárůst případů ve východní Evropě je připisován včasnému vyhlášení karantény, právě vzhledem ke strachu ze slabosti zdravotních systémů. Jedinou stinnou výjimkou je prozatím Bělorusko, kde vzhledem ke katastrofální ignoranci autorit je evidován bezprecedentní počet nakažených.

Česká republika v rámci V4 navrhla balíček až 250 tis. EUR pro země EaP v rámci Mezinárodního visegrádského fondu zaměřený na zdravotnictví, sociální péči a ekonomickou odolnost zranitelných skupin přizpůsobený potřebám partnerů. Tento balíček už skutečně vypadá jako návrh humanitární a rozvojové spolupráce z 21. století.

Sama Evropská unie pak schválila balíček podpory 962 mil. EUR zemím EaP, kde první část je orientována na okamžitou odpověď na pandemii jako lékařské pomůcky a trénink. Ta větší pak na sociální a ekonomické následky. Balíček ale nezahrnuje žádné nové příspěvky, peníze tedy budou chybět jinde. Navíc podle některých hlasů bude potřeba prostředků mnohem více.

Jak velmi výstižně podotkla Emily Wigens, ředitelka evropské The ONE Campaign: „Když vezmete v úvahu, že EU investovala do zdravotnictví (v partnerských zemích – pozn. aut.) jen 2,6 mil. EUR v období 2014–2020, tak tento balík ilustruje, jak mnohem dražší je na krizi odpovědět než jí předejít dlouhodobým investováním.“

Pandemie jako bod zlomu?

Zvýšení kompetencí EU v oblasti zdravotnictví přepsáním článku 168 TFEU je nepravděpodobné. Program EU4Health ale minimálně předznamenává větší pozornost a koordinaci ve zdravotním sektoru v rámci EU.

Je rozhodně žádoucí, aby se tato snaha projektovala také do celkového rámce politiky sousedství, kde by na současný příval pomoci měla navázat dlouhodobá a koordinovaná asistence s celkovým posílením zdravotních systémů. Totéž platí i pro iniciativu V4 a ČR, která by navíc měla činnost všech orgánů angažovaných v rozvojové spolupráci zásadně sjednotit.

Dalším nežádoucím následkem pandemie, kterému je třeba předejít, je prohlubování pouze bezpečnostního nebo čistě ekonomického přístupu k rozvoji zdravotnictví v EU sousedství. Je třeba zdůrazňovat, že je to důležitý nástroj stabilizace společnosti a míru. Navíc se i ze sociálních politik, včetně zdraví, stává otázka geopolitiky a vlivu jak ve státech Východního sousedství, tak na Balkáně či na Středním východě, tím více vzhledem ke stávající krizi.

Bylo by samozřejmě naivní věřit, že argument „pouhé“ záchrany života bude pro převažující pragmatismus v politice i společnosti dostatečným podnětem. Musíme ale doufat, že tato krize otevře oči těm, kteří se chvástají, že si považují zdraví nad vše ostatní, ale odmítají do něj investovat dříve, než přímo narazí do ledovce.